La necesaria apuesta por la compra pública basada en valor en salud[1]

Dr. Fco Javier Vázquez Matilla[2]

I. Introducción [arriba] 

Hoy en día no se duda de que la contratación pública es una herramienta y no una finalidad en sí misma. Viene representada por un conjunto de procedimientos que persiguen generar la elección de la oferta de mayor calidad y valor a través de herramientas y procedimientos legalmente establecidos.

Sin embargo, lejos de tener presente a diario el concepto y utilidad de la compra pública estratégica, los gestores públicos, desgraciadamente, se mueven, muchas veces sin desearlo, en lo que coloquialmente podríamos denominar una “contratación de trinchera”. La falta de disposición de presupuesto y soberanía propia de los especialistas en compras, la falta de personal y de profesionalización y estabilización de los compradores o, especialmente, el objetivo primordial de tratar de cumplir con las exigencias legales hace que la Estrategia pase a un segundo plano.

El empleo de los términos compra por valor, value for money o compra estratégica se repiten continuamente como sinónimos de compras públicas de excelencia, pero no puede afirmarse aún que la implantación esté siendo masiva.

En el campo de la salud ello es más apremiante pues los procesos de compra no ponen el foco en la estrategia y ello genera efectos desfavorables tanto en la salud de la población como en el gasto. Así, de una parte, cabe reflexionar sobre si comprar del mismo modo que siempre es lo mejor para la salud colectiva, o, si por el contrario, la falta de estrategia puede generar efectos adversos en los ciudadanos que obligue, a su vez, a generar nuevas atenciones y actuaciones del sistema sanitario sin garantizar que el foco se pone en el paciente.

Por otra parte, esta falta de estrategia genera un efecto claro sobre los costes globales en salud. Resulta evidente que, si no se pone el foco en la obtención de resultados y si no se persigue la prevención, el adecuado tratamiento y el seguimiento de los pacientes, se multiplican los costes. Por desgracia, impera la visión reduccionista de primar el coste en la compra de suministros pensando que el ahorro y la mejora de la calidad de vida va a depender absoluta o primordialmente de ello.

Además, al contrario que en otros sectores públicos estas compras muchas veces no han respetado si quiera la normativa de compra pública, sino que simplemente se han realizado acuerdos de compra directa - hubiera o no una situación de exclusividad -.

De ahí que, lamentablemente, aún hoy el único objetivo de muchas Administraciones es que las compras en salud estén regularizadas y cumplan con la normativa. De una posición de simple cumplimiento a otra de generar estrategia con las compras, el salto es exponencial. Siendo este el escenario, pensar en una compra estratégica se antoja muy complejo.

La compra en salud ha venido reflejándose con una compra reiterada de suministros o de medios, pero no de resultado. No se han tomado ni el tiempo ni los medios necesarios para reflexionar sobre si el modelo de adquisiciones es el adecuado. Tampoco se ha producido un diálogo con el mercado para valorar la posibilidad de introducir cambios en el modelo de valor de compra pública en salud.

Por otra parte, se ha partido como regla general en comprar medios, tratamientos, suministros, pero sin tener en cuenta su grado de eficacia en los concretos pacientes. Por tanto, el foco no ha estado, como debiera estarlo, en el resultado. Ello se ha puesto de manifiesto con un grado de definición máximo respecto de qué se quiere comprar sin pensar, por ejemplo, en generalizar mecanismos para asegurar una mayor adherencia del tratamiento o un control de resultados.

No se paga porque cure, sino simplemente porque se lleve a cabo el suministro. Los movimientos de personalización del tratamiento del paciente están desencadenando la entrada en escena del principio “the right pill in the right mouth” o “no cure no pay”. Estos paradigmas no son novedosos, pero están teniendo una implantación lenta en la salud pública en la Unión Europea.

No obstante, lo anterior, y lejos de lo que pudiera parecer, debe ponerse de relieve que la compra de medicamentos ya viene precedida de una seria validación de la eficacia probada. Pero el margen para el pago por resultados es mucho más que esto. Se trata de incorporar una evaluación económica y fáctica del resultado y que el abono tenga lugar en función de los mismos.

A pesar del acento crítico de la presente exposición, ello no debe llegar al error de generalizar ni de dejar de reconocer que en los últimos años existen una gran multitud de ejemplos de búsqueda de pago por resultados en las Administraciones Públicas del ámbito de salud en España. Asimismo, la industria sanitaria comienza a generar un movimiento que parte de una concepción más global de las compras que ya no pone en el centro el concreto suministro o la atención directa de los perfiles clínicos, sino que pretende otorga valor a la generación de ahorros globales en el sistema sanitario y a la compra por resultados y no por medios.

II. La compra por valor en salud como oportunidad para el sector público [arriba] 

La contratación pública ha centrado su valor excesivamente en el costo final del producto o servicio comprado. Sin embargo, no son habituales las compras complejas con pluriobjeto que tiendan a generar una visión holística de la compra que tenga en cuenta todo el proceso. A lo más, la aspiración es tratar de incluir otros criterios que no sean solamente el precio en las compras de salud.

En este breve estudio, se aborda el caso de la compra en salud, pero todo lo dicho puede extenderse al sistema global de compras del sector público.

La externalización de las compras tiene como motivación principal la falta de recursos y medios y nos encontramos con personal gestor apurado por cumplir con las obligaciones legales básicas sin tiempo para la reflexión estratégica en nuevos modelos. Además, muchas veces falta personal y profesionalización. Hay pocos incentivos para el personal dedicado a las compras y la rotación a otros puestos de menor responsabilidad es muy elevada.

Así pues, ni hay tiempo ni medios personales o materiales para reflexionar sobre cuál puede ser el valor que se obtendría comprando de forma distinta.

Aún no está aún implantada la visión de la compra pública como inversión en lugar de la concepción tradicional reduccionista limitada al precio de la concreta compra.

El valor de las compras actuales sigue girando, por más que se haya eliminado del ordenamiento jurídico el concepto de oferta económicamente más ventajosa, en torno al precio de la concreta compra. Sin embargo, tanto las entidades públicas como especialmente las empresas privadas (especialmente las tecnológicas) conocen los datos que representa, por ejemplo, que un paciente se cure pronto, enferme menos, no sea tratado demasiado tarde – generando sobrecostes de pruebas, tratamientos, etc.-.

La importancia de los datos y el avance del procesamiento de los mismos y la Inteligencia Artificial es capital en el cambio de modelo. Es necesario una mayor integración del dato en los procesos de compra. Los datos son fundamentales para demostrar que la compra por valor – resultado genera ahorros económicos relevantes.

La tesis reduccionista que sostiene que una compra a un operador más caro implica una compra más onerosa en general puede ser irreal si no se tienen en cuenta los auténticos costes. Es fundamental analizar si el precio de un medicamento específico tiene un impacto significativo en el gasto sanitario global, pero también lo es conocer el peso que una visión holística que adopte actuaciones integrales puede suponer. En otras palabras, es importante reflexionar sobre el coste total de una terapia que tenga en cuenta todos los aspectos del proceso de atención médica, incluyendo el diagnóstico, tratamiento, monitorización y seguimiento. Aunque una terapia que tenga en cuenta todas estas perspectivas puede parecer más cara inicialmente que el coste actual de un medicamento concreto, esto no es necesariamente cierto si se considera la cantidad de efectos que puede tener sobre el sistema de gasto público. En este sentido, es esencial realizar un análisis más amplio y detallado para determinar cuál es la opción más adecuada en términos de coste-efectividad y de beneficios para la salud.

Esta cuestión es especialmente relevante en relación con las decisiones que toman los sistemas públicos de salud en cuanto a la inclusión de determinados tratamientos y medicamentos en su cartera de servicios. En estos casos, es esencial tener en cuenta no solo el precio del medicamento, sino también su eficacia y seguridad, así como su impacto en el gasto público y la calidad de vida de los pacientes. De esta manera, se pueden tomar decisiones más informadas y equilibradas que permitan optimizar el uso de los recursos disponibles y mejorar la atención médica para todos.

III. La compra por valor en salud como oportunidad para el sector privado [arriba] 

En el sector de la salud se han generalizado las adquisiciones directas motivadas por la existencia de exclusividad y por la necesidad de que los profesionales de la salud prescriban unos concretos medicamentos para el tratamiento de enfermedades. Desde el sector privado se ha asistido, desde mi punto de vista, a la innecesaridad de traccionar hacia otros modelos de valor. Ahora, con el aumento de la competencia, la aparición de biosimilares, la tensión sobre el precio, la necesidad de innovación en el sector y la apuesta por potenciar la atención y calidad de vida del paciente se comienza a abordar un cambio de modelo.

Sin embargo, son pocas las experiencias que desde el ámbito privado se acercan a este modelo y eso genera la aparición de la conocida como Paradoja del Comprador -Vendedor. El sector público no compra diferentes suministros o servicios porque el mercado no lo oferta y el vendedor no lo oferta porque no cree en que se necesite o directamente porque cree que el sector público no lo necesita. Esta paradoja se rompe con el diálogo honesto y transparente con el sector público. Para ello el instrumento más adecuado son las Consultas Preliminares de Mercado.

Para el sector privado la utilidad del modelo puede estar, además, inicialmente en un posicionamiento monopolístico del mercado. Si bien considero que la exclusividad no debe ser el mecanismo tractor de la Industria hacia el nuevo modelo. Es cierto, no obstante, que siempre que se genera un espacio nuevo de mercado con una configuración de producto y resultado únicos existe un primer momento en que sí puede darse esta posibilidad.

A mi modo de ver, el impulso de la industria pasa por llevar a cabo pilotos que demuestren el éxito de la visión integral de las compras, con puesta a disposición del sector público de los datos y la promoción de modelos en pública competencia de forma general.

Por otra parte, ciertamente, el gasto en sanidad crece exponencialmente, y las entidades públicas no pueden dejar de tomar el precio como elemento capital. Dicho de otro modo, obviamente, si a la compra de suministros (por ejemplo, una tira reactiva), añadimos un desarrollo de software, y otras prestaciones, el valor económico inicial del contrato debe ser más elevado que el que se venía llevando a cabo para las compras ordinarias. No obstante, quizás es también el momento de diseñar nuevos modelos de riesgo compartido.

IV. La configuración de los contratos públicos [arriba] 

Si existe el convencimiento acerca de la necesidad de tracción hacia un modelo diferente de contratación pública en salud es vital poder trasladar al sector público y privado que la incorporación de estos elementos no va a suponer una gran dificultad o cambio de paradigma jurídico. Dicho de otro modo, generar una compra por resultado no tiene por qué generar procedimientos de excesiva complejidad.

La primera cuestión relevante es cómo llevar a cabo la configuración del objeto del contrato. Desde una perspectiva finalista o integral lejos de plantear el suministro como objeto principal en la compra por valor, la idea fundamental es partir de definir el resultado y dejar cierto margen al contratista de que proponga cómo lo alcanzará. En una postura más intervencionista podría configurarse tanto el suministro como determinar los servicios necesarios (desarrollo de aplicaciones de software, formación, consultoría…).

En España, por ejemplo, la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, por la que se transponen al ordenamiento jurídico español las Directivas del Parlamento Europeo y del Consejo 2014/23/UE y 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014 – en adelante LCSP –, contempla la posibilidad de que el objeto se pueda

(…) definir en atención a las necesidades o funcionalidades concretas que se pretenden satisfacer, sin cerrar el objeto del contrato a una solución única. En especial, se definirán de este modo en aquellos contratos en los que se estime que pueden incorporarse innovaciones tecnológicas, sociales o ambientales que mejoren la eficiencia y sostenibilidad de los bienes, obras o servicios que se contraten.

Dentro de esta configuración los indicadores que midan si el resultado se ha satisfecho son vitales. La idea fundamental es que es necesario objetivar el cumplimiento de los contratos, pero sobre todo medirlo. Ello no solo va a tender a asegurar el buen cumplimiento del contrato sino sobre todo va a servir para que se ponga foco por ambas partes en lo importante, que radica en que se mida o evalúe el cumplimiento. Ello va a dar seguridad jurídica a las partes y asimismo transparencia, objetivando el contenido del contrato, su cumplimiento y el pago.

Se trataría de apostar por la propuesta formulada por William Thomson Kelvin “Lo que no se define no se puede medir. Lo que no se mide, no se puede mejorar. Lo que no se mejora, se degrada siempre”

Ello se traduce en la necesaria implantación en la contratación pública de estos indicadores en la forma de Acuerdos de nivel de Servicio o Indicadores Clave de Rendimiento (Kpi´s). Los Acuerdos de Nivel de Servicio (ANS o en inglés SLA – Service Level Agreement-) van a servir para utilizar indicadores que permitan cuantificar y medir el grado de adecuación de la calidad del servicio.

Los ANS representan cuantitativa y cualitativamente los compromisos y obligaciones asumidos por el contratista en el pliego y en su oferta con métricas para evaluar el nivel o grado de cumplimiento del servicio prestado acompañado de descuentos o penalidades por el incumplimiento de las expectativas del nivel de servicio pactado o de bonificaciones o gratificaciones en caso de cumplimiento por encima del mínimo exigido.

Estos indicadores deben poner el foco en lo importante y tender a esa visión integral antes mencionada de forma que se persiga asegurar la correcta aplicación de los recursos económicos hacia el resultado, garantizar los estándares de calidad perseguidos y su reporte para la mejora continua, y posibilitar la aplicación de medidas correctoras y preventivas.

Los ANS permiten mejorar la calidad y el cumplimiento del contrato, reducir los tiempos de resolución y aumentar la satisfacción del cliente. Además, la focalización en los objetivos y la objetivación de las obligaciones suponen un avance hacia el pago por resultado.

Sin embargo, hay algunos inconvenientes, como la posible falta de claridad en la relación contratante-contratista, especialmente si el contrato está mal definido. Además, una excesiva focalización en los indicadores de los ANS puede llevar a la dejación de otras obligaciones no incluidas en los ANS. También puede haber problemas para verificar el cumplimiento y para garantizar la continuidad en caso de cambios de personal.

Deben ofrecerse contramedidas para abordar estos inconvenientes, como puede ser determinar un porcentaje del precio de forma fija y otro porcentaje en función del cumplimiento de objetivos, contemplar descuentos y bonificaciones para compensar la tensión y digitalizar el control. Además, es importante destacar que los ANS deben ser concretos y completos para no focalizar solo sobre ellos el cumplimiento total del contrato.

No hay una definición estandarizada de cómo llevar a cabo su redacción pero podemos ofrecer unas pautas básicas para su redacción tomando en cuenta el acrónimo SMART: Específicos (“specific”), Medibles, Alcanzables, Relevantes y Temporales.

En primer lugar, es necesario describir con exactitud cada indicador, detallando cómo se debe ejecutar la prestación y estableciendo las exclusiones o supuestos que excepcionan el cumplimiento normal, así como los servicios o conceptos que no están incluidos.

En este sentido, resulta relevante considerar lo que establece el artículo 102.6 LCSP, que permite incluir cláusulas de variación de precios en función del cumplimiento o incumplimiento de determinados objetivos de plazos o de rendimiento. Es decir, el pliego deberá incluir cómo va a variar el precio en función de que se cumplan los indicadores y métricas previstos de forma exacta:

Los contratos, cuando su naturaleza y objeto lo permitan, podrán incluir cláusulas de variación de precios en función del cumplimiento o incumplimiento de determinados objetivos de plazos o de rendimiento, debiendo establecerse con precisión los supuestos en que se producirán estas variaciones y las reglas para su determinación, de manera que el precio sea determinable en todo caso.

Además, es recomendable definir unas siglas o acrónimo del indicador para facilitar el tratamiento documental durante la ejecución del contrato.

Otro aspecto relevante a considerar es el nivel de rendimiento y la métrica, es decir, la calidad y el grado de cumplimiento que se van a medir. En este sentido, es importante evitar métricas complicadas y complejas que no sean fácilmente inteligibles para las empresas participantes en la licitación, optando por métricas claras, relevantes, objetivas y concretas que permitan medir diferentes niveles de rendimiento.

Asimismo, se debe establecer la consecuencia o efecto económico que tendrá el grado de cumplimiento o incumplimiento de los indicadores, determinando si llevará aparejado una compensación, penalización, gratificación o bonificación, y en qué términos y proporciones. En este sentido, resulta importante establecer consecuencias económicas claras y evitar fórmulas complejas para determinarlas.

Por otro lado, se debe definir la responsabilidad de recogida de información, que en la mayoría de casos debe atribuirse al responsable del contrato. Este apartado es muy relevante puesto que, tradicionalmente, las funciones de los responsables de compras no están suficientemente definidas y no hay un control enérgico de la ejecución del contrato.

Finalmente, se debe establecer la periodicidad de la captura-medición de los indicadores, determinando cuándo se van a aplicar y cómo se van a medir. En el caso de la inclusión de ANS, se recomienda comenzar por los indicadores principales y relevantes, y establecer una medición viable y adecuada a las circunstancias del contrato en cuestión.

Por otra parte, ya ahondando en el contenido material de los ANS hay que buscar la manera práctica de introducir al paciente y quizás los indicadores específicos del ámbito sanitario pueden ser valiosos: Patient Reported Experience, Prems) y de los Resultados Reportados por el Paciente (Patient-Reported Outcome Measure, Proms).

V. Conclusiones [arriba] 

La salud pública es un área de vital importancia para cualquier sociedad, y su eficacia depende en gran medida de la forma en que se realizan las compras en salud.

Sin embargo, en muchos casos, estas compras se basan únicamente en el ahorro económico, dejando de lado otros factores importantes, como la calidad de vida del paciente y los resultados del tratamiento.

Ante esta situación, es necesario abordar las adquisiciones en salud desde una óptica integral del aseguramiento de resultados.

Esto implica situar el foco en el paciente y no en la mera adquisición de medios, particularmente de suministros.

Debe haber una apuesta decidida por un cambio de modelo basado en el diálogo público y privado, poniendo un esfuerzo y dedicación especial en no llevar a cabo compras reiteradas sin reflexionar sobre los efectos que generan en el sistema de salud.

Cumplir con los mínimos requisitos legales es primordial, pero no se puede correr el riesgo de confundir lo "urgente con lo importante". Es imperiosamente urgente abordar un cambio de modelo en el que se considere la perspectiva integral de la salud. Para ello, son fundamentales los indicadores, que deben ser específicos, relevantes y estar basados en datos.

El pretexto de no contar con datos para traccionar a otro modelo no puede admitirse, ya que la ejecución de los propios contratos puede llevar aparejada sistemas de medición de indicadores. Es necesario que se tome una perspectiva integral basada no solo en el suministro del medicamento, sino también en la fase de prevención, tratamiento y evaluación de los resultados, que potencie la mejora de la calidad de vida y el ahorro económico en el sistema global de salud.

El pago, también, debe tener una orientación finalista. La normativa ya contiene las herramientas suficientes para configurarlo de este modo. Si se mide el resultado, se puede llevar a cabo un abono en función de los resultados, lo que estimula y premia a los contratistas que consiguen unos niveles de eficacia y calidad importantes y que además consigan otros objetivos de ahorros y mejoras en la calidad de vida de los pacientes.

En resumen, para mejorar el sistema de salud y garantizar una atención adecuada y eficaz a los pacientes, es necesario abordar las compras en salud desde una perspectiva integral que tenga en cuenta la calidad de vida del paciente y los resultados del tratamiento, no solo el ahorro económico.

Los indicadores deben ser específicos, relevantes y estar basados en datos para medir la eficacia y la calidad del tratamiento. Además, es fundamental que el pago tenga una orientación finalista para estimular y premiar a los contratistas que logren resultados de calidad y mejoren la calidad de vida de los pacientes.

Es un cambio de modelo que no será fácil ni inmediato, pero que sin duda será beneficioso para todos los actores involucrados en el sistema de salud.

Notas [arriba] 

[1] El contenido de este trabajo refleja exclusivamente el parecer de su autor y no constituye opinión profesional ni asesoramiento jurídico alguno. Este trabajo se enmarca en el Proyecto «Biometría, Derecho Administrativo y Datos ?BIODATA», PID2021?125170NB?I00, financiado por MCIN/AEI/10.13039/501100011033/ y por FEDER Una manera de hacer Europa.
[2] Doctor en Derecho. Consultor en contratación pública