Doctrina
Título:El momento de la verdad en el seguro. El siniestro y su verificación
Autor:Ramírez Bernal, María Sandra
País:
Bolivia
Publicación:Revista Ibero-Latinoamericana de Seguros - Volumen 31 - Número 56
Fecha:25-07-2022 Cita:IJ-MMMCCCXIV-248
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Sumarios

El presente trabajo es una revisión de los elementos del contrato de seguros y la identificación del siniestro como un elemento fundamental de la relación jurídica, por lo que se hace una revisión de los principales métodos para la realización adecuada de un ajuste de siniestros.


Palabras Claves:


Verificación de siniestros, reclamos de seguros, Ajustes de seguros.


This paper is a review of the elements of the insurance contract and the identification of the claim as a fundamental element of the legal relationship, for which a review of the main methods for the proper performance of a claim adjustment is made.


Keywords:


Adjustment expert report, claim verification, insurance claim.


Dedicatoria
1. El seguro y el riesgo
2. La obligación del asegurador a indemnizar
3. Delimitación del riesgo
4. El siniestro
5. El siniestro de responsabilidad civil
6. Verificación del siniestro
7. Bibliografía
Notas

El momento de la verdad en el seguro

El siniestro y su verificación

Maria Sandra Ramirez Bernal

Dedicatoria [arriba] 

A la memoria del Dr Jaime Ponce García, al maestro, al amigo, al mentor, al que tanto enseñó y tanto estudió, quien como pocos al volver a la casa del Padre celestial podría decir “misión cumplida”.

1. El seguro y el riesgo [arriba] 

La vida tiene situaciones de riesgo para la salud, el patrimonio o las pertenencias. Estos riesgos se traducen en una pérdida económica la mayoría de las veces, muy elevada. El seguro es un mecanismo para cubrir el daño, al menos en cuanto a la pérdida económica se refiere.

El Seguro es el contrato por el cual una empresa aseguradora regulada se compromete a que si la persona que compró el seguro sufre algún daño en su persona (enfermedades o accidentes e incluso la muerte), o en algunos de sus bienes (automóvil, empresa, taller o casa) por cualquier motivo (robo, incendio, terremoto), dicha persona (o quien ella haya designado como beneficiario) recibirá la cantidad de dinero acordada en la póliza. A este dinero se le conoce como “Indemnización”.

En este contexto son elementos esenciales del contrato de seguros los siguientes.

- El interés asegurable.

- El riesgo asegurable.

- La prima.

- La obligación del asegurador a indemnizar.

1.1. El interés asegurable

Por interés asegurable se entiende la relación licita de valor económico sobre un bien. Cuando esta relación se halla amenazada por un riesgo, es un interés asegurable.

En general se pueden asegurar todas las cosas corporales (coches, viviendas, negocios, etc.) e incorporales (perjuicios económicos, paralización de actividad, etc.), además se puede asegurar la vida y el patrimonio.

Para que la cosa sea susceptible de ser asegurada debe cumplir con los siguientes requisitos:

- Debe tratarse de una cosa corporal o incorporal.

- La cosa debe existir al tiempo del contrato, o al menos al tiempo en que empiecen a correr los riesgos.

- La cosa debe ser tasable en dinero.

- La cosa debe ser objeto de una estipulación lícita.

- La cosa debe estar expuesta a perderse por el riesgo que corre el asegurado.

A contrario sensu, no se pueden asegurar:

- Los riesgos especulativos por el principio indemnizatorio que se refiera a que la indemnización no constituye ganancia.

- Los objetos del comercio ilícitos.

- Las cosas en donde no existe un interés asegurable.

En la actualidad se ha popularizado todo tipo de seguros en los que el interés asegurable es totalmente inusual[1], solo a manera de ejemplo:

SEGURO ANTI-AMOR: Una empresa cinematográfica decidió contratar un seguro a través de Lloyd’s, la agencia más grande de concertación de seguros, por un millón de dólares contra la posibilidad de que su actriz protagonista se enamorase durante el rodaje para el cual había sido contratada;

NOVIO/A A LA FUGA: Que asegura las pérdidas por cancelación de una de las partes, cubre los gastos de la boda y hasta los de terapia por el trauma. Fue ofertada por la aseguradora estadounidense Fireman’s Fund por primera vez, ahora Otras empresas ofrecen la cobertura que incluye:[2]

OTROS SEGUROS DE BODA: Reorganización de la boda: El seguro asume los gastos de la reorganización de la boda:

- Reemplazo de la vestimenta: Si el chaqué del novio o el velo de la novia se pierden o se dañan durante la boda, el seguro indemniza el reemplazo. Eso sí, habitualmente la cobertura abarca sólo hasta 48 horas después de la celebración.

- Cobertura de gastos adicionales derivados de problemas con proveedores, catering o el fotógrafo que lleva a la necesidad de tener un coste adicional, el seguro lo puede cubrir.

- De los regalos de boda: El seguro cubre la pérdida o el daño por accidente, robo o incendio de los regalos de boda. Habitualmente reembolsa el valor económico de los objetos.

- De los anillos: Están asegurados por pérdida o daño accidental, normalmente durante un plazo (por ejemplo, desde 7 días antes del gran día y hasta el día después).

- De las flores y tarta de nupcias: Pueden estar aseguradas por pérdida o daño accidental desde 36 horas antes del evento hasta el final de la recepción.

UN SEGURO DE ARTE PECULIAR: El galerista londinense Charles Saatchi cuando adquirió una escultura a tamaño real de su cabeza, hecha con su propia sangre congelada, contrató un seguro. Nueve años más tarde se hizo efectivo cuando unos obreros que se encontraban remodelando la casa desconectaron el sistema de congelación que se encargaba de mantener la estatua. También Lloyd’s intervino en este caso.

SEGUROS PARA CAZAFANTASMAS Y FENÓMENOS PARANORMALES: Las empresas que organizan estos tours paranormales quieren estar protegidas en caso de que algún excursionista tenga problemas de salud provocados por sustos y emociones fuertes, al igual que durante la práctica de un deporte de riesgo.

La Spooksafe (a salvo de hechizos) de la compañía Ultraviolet. El primer seguro de este tipo fue en el Reino Unido donde el dueño de un pub quiso proteger a sus clientes de los sustos Debido a los fantasmas que según él habitaban el local.

SEGURO ANTI ALIENÍGENA O ANTI ABDUCCIONES ALIENÍGENAS[3]: UFO Abduction Insurance, fue la primera en ofrecer el productor pero ahora otras varias Goodfellow Rebecca Ingrams Pearson, de Londres, por 100 libras al año. Pero se dice que dejó de hacerlo después de que casi 40 personas suscriptoras de este seguro fallecieran repentinamente en el 97. Lloyds estima que tiene unas 60.000 pólizas de este tipo en Estados Unidos.

The Saint Lawrence Agency, por su parte, habría proporcionado una póliza contra abducciones por unos 10 euros al mes, con cobertura de hasta 10 millones de dólares. Pero tendría letra pequeña. Por ejemplo, si secuestraran los extraterrestres pero el asegurado volviera a la tierra, debería aportar una prueba de secuestro con firma extraterrestre. Además, tendría truco: solo pagarían 1 dólar al año, de manera que se necesitarían hasta 10 millones de años para cobrar todo el capital asegurado.

EMBARAZO MISTERIOSO: Es el caso de tres hermanas escocesas pertenecientes a un grupo cristiano que decidieron firmar una póliza de un millón de libras por si a cualquiera de ellas le ocurría.

UN SEGURO DE MUERTE DE RISA: Se ha comprobado que un ataque de risa incontrolable puede ser fatal por lo que también comercializa este tipo de seguro en el ramo de accidentes personales.

SEGUROS DE FAMOSOS: Julia Roberts la tiene asegurada su sonrisa en 17 MM de dólares, Fernando Alonso, destacado competidor español de Fórmula 1, tiene asegurados sus pulgares en 10MM y una larga lista de famosos con partes de su cuerpo aseguradas por millones.

HOYO EN UNO: Una costumbre nacida en Japón, es invitar las bebidas a todos los amigos de juego si se logra un hoyo en uno, por lo que hay un seguro que ayuda a los jugadores a cubrir este costo cuando sucede este evento, también es tomada por los organizadores de eventos que tienen que pagar cuantiosos premios en caso de que uno de los jugadores haga alcance un hoyo en un solo golpe.

SEGUROS DE ÉXITO: Hay pólizas para asegurar a los jugadores de fútbol americano recién graduados de las universidades en Estados Unidos para que puedan cobrar una suma en caso de que no sean de los primeros en ser seleccionados en el proceso de “Draft” que se da con los equipos profesionales de Fútbol Americano de la NFL.

EMBARAZO MÚLTIPLE: Originado en Gran Bretaña, que protegen económicamente a los padres para cubrir todos los gastos en caso de que más de un bebé decida llegar el día del parto.

EMPLEADO INDISPENSABLE: Hay seguros que cubren a los “empleados indispensables” sobre todo aquellos en posiciones directivas en las compañías más grandes del mundo y cuyo trabajo significaría una gran pérdida económica en caso de que por alguna razón no pudieran seguir desempeñándolo.

SEGURO CONTRA SECUESTROS: En Estados Unidos tienen contratado para sus directivos, sobre todo cuando realizan viajes al extranjero; el pago de la póliza incluye el pago de un rescate. Poco probable su emisión en países latinoamericanos.

EL SEGURO PARA MASCOTAS: Muy popular en Estados Unidos y Japón y protege a las mascotas por cualquier cuidado médico o gastos de defunción, en caso de un deceso.

PÓLIZA CONTRA LA CAÍDA DE UN ASTEROIDE: Lo que cabe preguntarse es quien reclamaría y a quien en caso de un evento catastrófico, pero la cobertura existe.

1.2. El riesgo asegurable

Es un evento posible, incierto y futuro, capaz de ocasionar un daño del cual surja una necesidad patrimonial. El acontecimiento debe ser posible, porque de otro modo no existiría inseguridad. Lo imposible no origina riesgo. Debe ser incierto, porque si necesariamente va a ocurrir, nadie asumiría la obligación de repararlo.

Sin riesgo no puede haber seguro, porque al faltar la posibilidad de que se produzca el evento dañoso, ni podrá existir daño ni cabrá pensar en indemnización alguna.

El riesgo presenta ciertas características que son las siguientes:

• Es incierto y aleatorio.

• Posible.

• Concreto.

• Lícito.

• Fortuito.

• De contenido económico.

En el contrato de seguro el asegurador no puede asumir el riesgo de una manera abstracta, sino que este deber ser debidamente individualizado, ya que no todos los riesgos son asegurables, es por ello que se deben limitarse e individualizarse, dentro de la relación contractual.

Las legislaciones coinciden en afirmar que el Riesgo es el suceso incierto capaz de producir una pérdida o daño económico y que en caso de ocurrir y estar asegurado, hace exigible la obligación del asegurador. Los hechos ciertos o los físicamente imposibles, no constituyen riesgos y no son objeto del contrato de seguro[4].

El asegurador puede cubrir todos o algunos de los riesgos a que estén expuestas las personas, los bienes o el patrimonio.[5]

1.3. La prima

La prima es otro de los elementos indispensables del contrato de seguro. Es el costo del seguro, que se establece sobre la base de cálculos actuariales y estadísticos teniendo en cuenta la frecuencia y severidad en la ocurrencia de eventos similares, la historia misma de eventos ocurridos al cliente, y excluyendo los gastos internos o externos que tenga dicha aseguradora.

La prima es el precio del seguro, que paga el tomador a la entidad aseguradora, como contraprestación a la cobertura del riesgo a la que ésta se obliga por medio del contrato de seguro[6]. Esta prima es determinada técnicamente y en base a cálculos actuariales. Jurídicamente, la prima se constituye junto con el riesgo en los elementos más importantes del contrato de seguro.

Los doctrinarios como el profesor Garrigues dice

“la prima es un elemento indispensable de la explotación en masa del seguro que hace posible el cumplimiento del asegurador de sus obligaciones, al estar respaldada en cada contrato por el conjunto de las primas percibidas”.[7]

En este mismo sentido el doctrinario español Abel Veiga Copo, dice que

“la prima al margen de esa suficiencia ha de ser además, proporcional, equitativa y, sobre todo, y al margen de las polémicas doctrinales y jurisprudenciales existentes, indivisible”[8].

Las legislaciones latinoamericanas también coinciden con la definición de la prima y la consideración como uno de los elementos principales del seguro.

Por vía de ejemplo el art. 1056 del Código de Comercio colombiano dice

“Con las restricciones legales, el asegurador podrá, a su arbitrio, asumir todos o algunos de los riesgos a que estén expuestos el interés o la cosa asegurados, el patrimonio o la persona del asegurado”.

El código de Comercio de Bolivia Art. 1015 consagra la obligación del asegurado pagar la prima conforme a lo convenido, como lo hacen otras legislaciones.

Pasando revista a las legislaciones ibero-latinoamericanas se identifican como rasgos comunes que la prima consiste en un elemento central del seguro, el precio justo que representa la contraprestación del asegurado por la cobertura y la obligatoriedad en el pago por parte del asegurado y el derecho al cobro de la misma por parte del asegurador.

2. La obligación del asegurador a indemnizar [arriba] 

Este elemento resulta trascendente porque representa la causa de la obligación que asume el tomador de pagar la prima correspondiente. Debido a que este se obliga a pagar la prima porque aspira que el asegurador asuma el riesgo y cumpla con pagar la indemnización en caso de que el siniestro ocurra.

Esta obligación depende de la realización del riesgo asegurado. Esto no es sino consecuencia del deber del asegurador de asumir el riesgo asegurable. Y si bien puede no producirse el siniestro, ello no significa la falta del elemento esencial del seguro que ahora nos ocupa, por cuanto este se configura con la asunción del riesgo que hace el asegurador al celebrar el contrato asegurativo, siendo exigible la prestación indemnizatoria sólo en caso de ocurrir el siniestro.

La obligación indemnizatoria del asegurador se encuentra condicionada precisamente a la realización del riesgo asegurado, lo que lo convierte en un contrato sujeto a condición suspensiva que hace depender de la realización del riesgo el surgimiento de dicha obligación.

3. Delimitación del riesgo [arriba] 

El asegurador es el contratante predisponente del contrato de seguros que es típicamente un contrato de adhesión, por eso mismo tiene la facultad de delimitar el estado del riesgo, que se constituye en un elemento estructural indispensable, por cuanto como diría el profesor GARRIGUES, “al cerrar el contrato, las partes han de estar, pues, de acuerdo sobre los hechos amenazadores, cuya realización engendrará la acción de resarcimiento frente al asegurador”. Y es el tomador del seguro quien ha de describir las circunstancias del riesgo, no el asegurador (de aquí la carga de la exacta declaración previa al contrato).

Una vez identificado el riesgo, el asegurador procede a su apreciación o estimación para determinar la probabilidad en base a la información proporcionada por los cálculos actuariales decidirá si acepta o no reparar sus consecuencias.

La prestación del asegurador va a depender de la producción del evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, es decir, de un hecho futuro e incierto, la incertidumbre puede ser relativa en cuanto al tiempo, aunque se sabe que el evento ocurrirá no se sabe cuándo; es el caso de la muerte.

Como bien dice profesor Abel B. Veiga Copo,

“[...] pueden definirse las cláusulas delimitadoras como aquellas que sirven para definir y concretar el objeto del contrato del seguro de que se trate, de manera que todo acontecimiento o evento acaecido fuera de aquella delimitación, o que constituya una circunstancia de exclusión de cobertura, no tendrá la consideración de siniestro cubierto por la póliza [...]”.[9]

Es base de la sustentabilidad del negocio la facultad del asegurador de delimitar el estado del riesgo, desde una perspectiva técnica, financiera como afirma muy bien Garriges “ningún asegurador estará dispuesto a asegurar todos los riesgos que puedan afectar a nuestras cosas o a nuestro patrimonio”[10].

La jurisprudencia también ha recogido este principio por vía de ejemplo la sentencia 4894 dice que

“otorga al asegurador facultad de asumir, a su arbitrio pero teniendo en cuenta las restricciones legales, todos o algunos de los riesgos a que están expuestos el interés o la cosa asegurados, el patrimonio o la persona del asegurado, agregando que es en virtud de este amplísimo principio que el asegurador puede delimitar a su talante el riesgo que asume, sea circunscribiéndolo por circunstancias de modo tiempo y lugar, que de no cumplirse impiden que se configure el siniestro; ora precisando ciertas circunstancias causales o ciertos efectos que, suponiendo realizado el hecho delimitado como amparo, quedan sin embargo excluidos de la protección que se promete por el contrato”.[11]

Varios otros doctrinarios citados por Carlos Ignacio Jaramillo en su monumental obra de Derecho de Seguros[12] se manifiestan en el mismo sentido, el profesor ANTÍGONO DONATI dice

“la individualización y la delimitación constituyen dos etapas de un solo proceso lógico: la determinación del riesgo asegurado. Esta se remite a la autonomía de las partes, sin otra limitación que la licitud jurídica del riesgo”

y a continuación dice

“un contrato de seguro no puede cubrir todos los riesgos que recaen sobre la esfera económica de una persona, sino solamente uno o más riesgos determinados. De ahí la necesidad de concretar los elementos para la individualización del riesgo que se quiere asegurar, es decir, la naturaleza del evento y el interés sobre que recae, esto es, cualquiera que sea la causa, en cualquier parte y en cualquier tiempo que ocurra: es necesario proceder a la delimitación −más o menos estricta− causal, temporal y espacial”.[13]

Isaac Halperin reafirma

“para el asegurador resulta indiferente (las) circunstancias que están fuera de las limitaciones objetivas del estado del riesgo, cuando se hallan fuera del riesgo efectivamente asumido”.[14]

Por su parte, los conocidos profesores franceses M. Picard y A. Besson, señalan

“cuando un contrato de seguro ha sido celebrado, depende de las partes fijar el riesgo cubierto: el asegurador determina libremente la cobertura que ofrece al asegurado. En desarrollo del principio de autonomía de la voluntad, las partes delimitan, libremente, el objeto mismo del contrato: ellas fijan, como lo entendieron, el riesgo a cubrir y el alcance de la cobertura”.[15]

Carlos Ignacio Jaramillo sostiene que

“Es meridiana pues la importancia que legal, jurisprudencial y doctrinalmente se le ha dado a la posibilidad de delimitar el riesgo en el contrato de seguro, toda vez que en tal delimitación estriba, en rigor, una buena parte de la arquitectura del negocio aseguraticio, tanto desde una perspectiva técnica, como económica y jurídica[16].”

4. El siniestro [arriba] 

El siniestro se produce al acontecer el riesgo cubierto por el contrato de seguro y da origen a la obligación del asegurador de indemnizar o efectuar la prestación convenida.[17]

Según varios autores citados por Sergio Arellano Iturriaga[18] el siniestro es la manifestación concreta del riesgo asegurado, que produce unos daños garantizados en la póliza hasta determinada cuantía.[19]

4.1. La carga de la prueba

Además es coincidente la normativa que dispone que Incumbe al asegurado o beneficiario probar el siniestro y los daños. En su caso; al asegurador le corresponde probar los hechos y circunstancias que pudieran liberarlo, en todo o en parte, de su responsabilidad.[20]

En aplicación del onus probandi o la carga de la prueba, el asegurado o beneficiario, según el caso, tienen la obligación de facilitar, a requerimiento del asegurador, todas las informaciones que tengan sobre los hechos y circunstancias del siniestro, a suministrar las evidencias conducentes a la determinación de la causa, identidad de las personas o intereses asegurados y cuantía de los daños, así como permitir las indagaciones pertinentes necesarias a tal objeto[21].

Otras legislaciones como la chilena presumen el siniestro bajo cobertura y asigna la carga de la prueba de lo contrario a la compañía de seguros. Se trata de una presunción de buena fe, así como el supuesto de veracidad.

Proponen los tratadistas argentinos Halperin y Barbato:

“El asegurado debe probar que se produjo el siniestro y que fue causado dentro del estado de riesgo contratado; es decir, acreditará que el hecho acaecido se halla dentro de la garantía pactada”.

Así como el maestro Domingo López Saavedra que dice

“es un principio general del derecho de seguros que la carga de la prueba del siniestro, su causa y que el mismo se halla encuadrado dentro de la cobertura que otorga la póliza, recae sobre el asegurado”.

Corroboran esta tesis.

Esta presunción de buena fe no puede ser absoluta por supuesto, porque admite prueba en contrario y debe ser ratificada con la prueba necesaria, como está previsto en las otras legislaciones como la boliviana.

Interesante el criterio de nuestro querido doctor López Saavedra que afirma que no se puede exigir al asegurado que acredite la “verdad absoluta”, porque no es posible la absoluta certeza que no admita dudas sobre un determinado hecho o circunstancia como causa cierta de la producción de un siniestro. Por ello en criterio de este autor basta con la “verdad formal”, que sería la que razonablemente permita afirmar una situación.

Ello nos lleva a una tarea analítica en la que se deben conjugar criterios de razonabilidad, objetividad y flexibilidad de criterios en el análisis y evaluación de todos los elementos y circunstancias que rodean cada caso, lo que no debe hacerse tomando de manera aislada cada uno de ellos, sino a todos en su conjunto y valorándolos conforme a las características que presente. “Es para llegar a esta verdad formal que la ley da al asegurador una amplia facultad informativa y de investigación que debe usar con perspicacia, responsabilidad, diligencia y prudencia”.

4.2. Plazo y aviso de siniestro

Las legislaciones latinoamericanas otorgar un plazo para que el asegurado o beneficiario, comunique al asegurador la ocurrencia del hecho siniestral, salvo fuerza mayor o impedimento justificado.

Por ejemplo en la legislación boliviana Los términos señalados pueden ampliarse mediante cláusula del contrato pero no reducirse.[22]

Es muy común que las pólizas tengan cláusulas de ampliación para el aviso del siniestro.

No se puede invocar retardación u omisión del aviso cuando el asegurador o sus agentes, dentro del plazo indicado, intervengan en el salvamento o comprobación del siniestro al tener conocimiento del mismo por cualquier medio.

La legislación boliviana dice que el asegurador puede liberarse de sus obligaciones cuando el asegurado o beneficiario, según el caso, omitan dar el aviso dentro del plazo otorgado con el fin de impedir la comprobación oportuna de las circunstancias del siniestro o el de la magnitud de los daños.[23] Esta redacción propia de la legislación boliviana condiciona la sanción de la pérdida de la de la indemnización a que la falta omisión de dar aviso haya tenido la intencionalidad de evitar la comprobación oportuna de las circunstancias del siniestro.

Esto implicaría que, en sentido contrario, si no se demuestra que la omisión de aviso tenía el fin de impedir a comprobación oportuna del siniestro, no debería ser una causal de rechazo.

La razón por la que se asigna la tarea de denunciar en un plazo es posibilitar que a partir de este aviso la aseguradora realice la tarea de verificar la causa del siniestro, su severidad y la cuantía del daño, así como realizar las obligaciones regulatorias como la constitución de reservas.

En todos los casos debe primar la razonabilidad del retraso y las circunstancias que hubieran intervenido, determinado o evitado el aviso oportuno.

Un caso del que tuvimos directo conocimiento ocurrió en Bolivia en los ríos del Beni cuando una empresa había solicitado a su bróker el viernes al final de la tarde, una cobertura para un transporte que tenía que salir el sábado por río, el bróker envió la comunicación el viernes por la noche y se emitió la aplicación el lunes por la tarde.

Pocos días después llegó la información de que la barcaza había naufragado al amanecer del día lunes, en un inspección in situ se comprobó que el lugar más cercano con señal de celular o internet estaba a dos días por rio y que hasta que encontraran a los tripulantes habían pasado dos días y hasta que llegaran a algún lugar con acceso a comunicaciones con los equipos de radio que habían llevado los rescatistas paso otro día, así que el aviso del siniestro se hizo tres días más tarde.

En esta caso se declaró el reclamo bajo cobertura en aplicación de la legislación boliviana que dice

“El contrato de seguro será nulo si en el momento de su celebración hubiera desaparecido el riesgo o el siniestro ya se hubiere producido, salvo que ninguna de las partes conozca estas circunstancias y el contrato comprenda un período anterior a su celebración.”[24]

Habiéndose demostrado fehacientemente que el siniestro se había producido antes de la emisión de la cobertura en una póliza anual de transporte y que el asegurado evidentemente desconocía del siniestro y se encontraba materialmente imposibilitado de comunicar, se declaró la cobertura,

4.3. Obligación de evitar la extensión y propagación del siniestro

Acaecido el siniestro el asegurado está obligado, en la medida de sus posibilidades, a evitar la extensión y propagación del siniestro y a proporcionar los medios de salvamento de las cosas aseguradas, así como a observar las instrucciones oportunamente dadas por el asegurador, dentro de lo materialmente razonable. Si como efecto de esas instrucciones, el asegurado incurre en gastos, éstos serán reembolsados por el asegurador, siempre que sean justificables[25].

4.4. Relación de causalidad

Para efectos del análisis de la cobertura es necesario identificar el hecho siniestral y el daño, es preciso determinar la relación de causalidad entre ambos elementos y su cobertura en la póliza.

Es una verdad admitida por la doctrina que las causas pueden ser varias, pero lo que se trata es de identificar la causa próxima, otros doctrinarios hablan de la causa preponderante que a veces también se llama eficiente.

De manera muy clara el profesor Antigono Donati, fundador de Asociación internacional de Derecho de seguros AIDA muy adecuadamente había planteado que la individualización del riesgo requiere establecer la naturaleza del evento dañoso y la cosa o persona en la cual recae, en tanto que su delimitación exige un examen desde tres puntos de vista: la causa, el tiempo y el espacio. Entonces, la individualización y la delimitación importan dos etapas de un mismo proceso lógico denominado determinación del riesgo.

Los profesores argentinos Halperin y Barbato citados por Sergio Arellano

“distinguen dos tipos de seguros:

los fundados en el principio de la universalidad de los riesgos, en los cuales el asegurador responde sin considerar la causa, que es indiferente: seguros sobre la vida, marítimo, de transporte, de animales, etc.; excepto las limitaciones objetivas que se pacten sobre plazo, lugar o riesgos excluidos por la ley o el contrato, y

los regidos por el principio de la especialidad del riesgo, en los cuales el asegurador sólo responde por el daño causado en relación al riesgo, determinado con la máxima precisión posible; que comprende la mayor parte de los seguros, como incendio, robo, granizo, responsabilidad civil, etc. Frecuentemente se limitan aún más por la exclusión de diversas causas del daño”.[26]

Hay exclusiones absolutas y generales en todos los casos como son el dolo del asegurado, sus actos puramente potestativos, la culpa grave.

Al establecer la causa del siniestro se debe considerar también su previsibilidad para efectos de atribuir la responsabilidad por negligencia que configura la culpa simple por impericia, imprudencia o falta de previsibilidad de lo previsible, o infracción a normas y reglamentos conocidos. Analizando la actuación del asegurado con el criterio de lo que hubiera hecho una persona promedio razonable. En estos casos el reclamo podría ser procedente.

Es diferente el caso de la culpa grave que se configura al actuar con imprudencia manifiesta, desconocimiento intencional de lo previsible. Incumplimiento alevoso de la normativa, en suma del desafío intencional del peligro.

5. El siniestro de responsabilidad civil [arriba] 

5.1. El seguro de responsabilidad civil

La concepción tradicional o quien con un hecho doloso o culposo ocasione a otro un daño injusto está obligado al resarcimiento. Esta corriente se repite en varias legislaciones como la boliviana, que sigue una tendencia mixta porque en principio relaciona directamente la obligación de responder por los daños a quien con un hecho doloso o culposo ocasione un daño injusto, sin embargo, también tiene algunos elementos propios de la nueva tendencia de la Responsabilidad civil objetiva, que se refiere a la responsabilidad civil sin culpa, como es el caso de la responsabilidad civil por las cosas en custodia, por animales y otros.

La obligación de responder trae consigo un eventual decremento del patrimonio del responsable, lo que constituye un riesgo asegurable bajo la póliza de Responsabilidad civil

El seguro de Responsabilidad civil protege al asegurado frente a la contingencia de disminución de su patrimonio por efecto del resarcimiento que se vería obligado a pagar por efecto de los daños y perjuicios imputados a ese concepto. Abarca lo fortuito y lo culposo, pero excluye lo doloso.

Por el seguro de responsabilidad civil, el asegurador se obliga a indemnizar al asegurado, los daños sufridos como consecuencia de determinada responsabilidad en que incurra frente a un tercero. La indemnización puede hacerla el asegurador pagando al tercero damnificado, por cuenta del asegurado; las sumas a que éste se halle obligado, hasta el límite del monto asegurado.[27]

Por efecto de la póliza de responsabilidad Civil, una persona (el asegurado) transfiere en otra (el asegurador) el potencial riesgo de ver afectado su patrimonio por una reclamación de un tercero.

El interés asegurable protegido sigue siendo el patrimonio del asegurado sin negar la utilidad y beneficio de la víctima, como muy bien reconoce la legislación colombiana.

La Póliza de responsabilidad civil es un contrato por efecto del cual una de las partes se obliga con la otra a responder por las pérdidas que podría sufrir por efecto de su Responsabilidad Civil a cambio de una prima.

En materia del seguro de responsabilidad civil el riesgo es el posible menoscabo del patrimonio del asegurado por un daño causado por su propia conducta culposa, por la de otras personas o por efecto de las cosas por las que la ley le obliga a responder.

La responsabilidad civil del asegurado tiene su límite solamente en la Ley, mientras que la transferencia realizada al asegurador por efecto de una Póliza de Responsabilidad civil se rige y limita en el marco de las condiciones particulares y generales pactadas en el contrato.

Es decir que la responsabilidad del asegurador se halla limitada por la póliza mientras que la del asegurado se enmarca en la Ley.

Podría por tanto, darse el caso de que el asegurado, aun siendo civilmente responsable su reclamo no sea procedente por efecto de alguna de las exclusiones

Como muy bien diría Claudio Lopez

“el seguro de responsabilidad civil es una necesidad inherente a toda sociedad industrializada que posibilita el normal desenvolvimiento de las relaciones humanas en general –y específicamente las profesionales y las de ámbito industrial– y aporta la seguridad de que los posibles daños y perjuicios causados en el ejercicio de la actividad asegurada podrán ser resarcidos, o cuando menos paliados, en los términos que se hubieren establecido”.[28]

Si a consecuencia de un hecho ajeno a la voluntad del damnificado se produce un perjuicio en su patrimonio, la propia Ley prevé el mecanismo de reparación de los daños.

Todas las personas tienen una limitada capacidad de pago, pero una ilimitada capacidad o potencialidad dañosa. El más insolvente de los ciudadanos puede causar daños millonarios, y en ese caso las víctimas quedarían totalmente desprotegidas frente al infortunio.

El fin social de las pólizas de responsabilidad civil, se traduce en la protección de cualquier persona frente a la disminución de su patrimonio, pero también en la protección de la potencial víctima, que podría sufrir un daño injusto en su patrimonio o su salud.

Por otra parte, también se expresa en la protección de las personas frente a un eventual riesgo de disminución de su patrimonio por efecto de una reclamación de un tercero que resulte damnificado, por un hecho cuya responsabilidad civil le es atribuible.

Este tipo de protección cobra mucha mayor importancia en los casos en que el asegurado o grupo de asegurados, son personas que se encuentran en posibilidades de cubrir una póliza, pero que estarían materialmente imposibilitados de cubrir un gran siniestro ocasionado por su actividad, un ejemplo de la importancia de la protección son los seguros obligatorios de accidentes de tránsito.

5.2. Elementos de la póliza de responsabilidad civil

5.2.1. Condicionado general

En el condicionado general, generalmente estándar y regulado, se definen las bases de la cobertura, las exclusiones, las obligaciones de las partes en caso de siniestro, defensa en juicio, la subrogación, etc.

5.2.2. Condicionado particular

Se define la materia del seguro, los riesgos cubiertos, la ubicación del riesgo, las coberturas y valores asegurados, el valor asegurado y las cláusulas adicionales que levantan las exclusiones del condicionado general.

Las condiciones particulares se aplican con preferencia a las condiciones generales, por tratarse de convenciones expresas.

5.3. Exclusiones

Generalmente entre las exclusiones previstas por las pólizas de seguro se tienen las de los bienes propios del asegurado, de los bienes bajo su responsabilidad y de las personas, de su familia o bajo su dependencia.

Se excluye el dolo del asegurado, y se incluyen diferentes exclusiones como RC profesional, contractual, de productos, de maquinarias, de ascensores, de algún tipo de actividad y riesgos políticos.

Estos riesgos excluidos pueden ser expresamente cubiertos por los anexos que se puedan pactar.

La responsabilidad se extiende a aquellas personas por quienes el asegurado deba responder a la ley civil.

Son asegurables tanto la responsabilidad contractual como la extracontractual.

El seguro de Responsabilidad civil cubre aún en exceso de la suma estipulada, los honorarios, gastos y costas en que se incurra con motivo de la defensa del asegurado contra las pretensiones de terceros, aunque resultaran infundadas.

Esta previsión tiene el objeto de garantizar la defensa del acusado, aun si se tratara de demandas o pretensiones falsas o sin fundamento.

Una manera en que el asegurador se puede liberar de esa obligación es depositar la suma asegurada dejando al asegurado a cargo de su propia defensa.[29]

5.4. Dolo del asegurado

El asegurador se libera de su obligación de indemnizar cuando pruebe que el asegurado provocó dolosamente el hecho que se le imputa[30].

En todos los casos el dolo del asegurado y sus actos puramente potestativos no se encuentran bajo cobertura.

Es decir que este seguro no podría cubrir los daños y perjuicios ocasionados por un acción antijurídica, imputable, punible tipificada como delito, o realizada de mala fe.[31]

5.5. Derecho del tercero damnificado

En legislaciones como la boliviana, no se admite la acción directa del damnificado contra la Compañía de seguros salvo en caso de ausencia, fuga, impedimento o muerte del asegurado; solo en el anterior supuesto, el damnificado podría ejercer acción contra el asegurador como beneficiario de la indemnización desde el momento en que se origina de responsabilidad del asegurado para percibir la suma correspondiente.

Esta legitimación activa se extiende a los herederos del damnificado que tienen el derecho a percibir indemnización que corresponda.

Existe adicionalmente, la obligación del asegurado de proporcionar al asegurador las informaciones y pruebas necesarias para su defensa. Si asume su defensa en forma directa contra orden expresa del asegurador, corren a su cargo los honorarios, gastos y costas de la acción.

5.6. Reconocimiento de responsabilidad

Usualmente en este tipo de pólizas, todo reconocimiento, transacción o arreglo extrajudicial que implique la aceptación de responsabilidad por parte del asegurador, debe ser comunicada y aprobada por el asegurador[32]. Esta previsión no alcanza las declaraciones del asegurado ante las autoridades judiciales o administrativas sobre la materialización de un hecho, aunque impliquen reconocimiento de su responsabilidad, quedan a cargo del asegurador.

6. Verificación del siniestro [arriba] 

El contrato de seguros que hasta el momento del siniestro adquiere plena eficacia cuando se produce el siniestro, el momento de la verdad en el seguro, porque es el momento en que el asegurado comprobará si se encuentra protegido de acuerdo a su intención al contratar. La Compañía de seguros evidenciará si fueron adecuadas las previsiones contractuales predispuestas, guardando equilibrio entre el riesgo y la prima.

La protección, la cobertura, las exclusiones y las condiciones del contrato son solamente teoría hasta que corresponde analizarlas a la luz de un caso concreto.

El Ajuste de Pérdidas es un proceso unilateral pericial que se inicia cuando el titular de una póliza de seguro notifica a la Aseguradora la ocurrencia de un siniestro, y solicita se haga efectiva la obligación de indemnizar.

6.1. Análisis de la cobertura

Se trata de analizar la cobertura en relación directa con el siniestro acontecido. En este proceso de evaluación del siniestro denunciado, se trata de confirmar si éste se encuentra sujeto a la cobertura que aparece en el condicionado general y especialmente en el condicionado particular o especial.

Como en todo contrato de adhesión se aplica las condiciones particulares sobre las generales y se interpreta en caso de oscuridad a favor del contratante de adhesión que es el asegurado.

6.2. Análisis fáctico. La carga de la prueba

Incumbe al asegurado probar la causa del siniestro, los daños y la cuantía de los daños, se trata de una carga y no de una obligación por nos constituirse en una conducta exigible de manera coercitiva.

Por “principio de ubérrima buena fe” que rige los contratos de seguro, el asegurado ha de brindar la información que se le solicite sobre el riesgo incluso antes de la celebración del contrato como un deber precontractual.

Este trabajo en la mayoría de los países es encargado a una empresa de ajustes o un perito liquidador, las denominaciones varían entre perito, liquidador, ajustador, surveyor.

Las etapas identificables en el proceso de verificación del siniestro son:

- La inspección de un siniestro constituye la primera aproximación con los hechos, de esta actuación deben quedar testimonios escritos, actas, anotaciones, fotos, videos, muestras y todos aquellos elementos que ayuden a configurar la causa del siniestro y la extensión de los daños. La inspección presencial señalada está prevista para siniestros de daños o materiales, incendios, robos, inundaciones, etc.

- Revisión documental, de las evidencias escritas. Los siniestros sin huellas visibles ameritan otro tipo de estudio como puede ser un estudio técnico por un profesional auditor, contador, ingeniero, arquitecto, médico, veterinario, químico, físico, industria, etc. de acuerdo al ramo que corresponda analizar.

6.3. Métodos aplicables para la realización de un ajuste de seguros

Para la realización de un ajuste de Pérdidas se pueden aplicar métodos como método de aplicación puede ser:

a) INDUCTIVO: consisten en el análisis de la información para formular una teoría que puede llegar a ser cierta o no, partiendo de una premisa menor a una mayor.

En un primer momento se obtiene toda la información proporcionada por el asegurado de manera verbal o documental y /o conseguida mediante la inspección presencial.

Después de la recopilación de la información, el Ajustador de Pérdidas realiza el segundo paso de la premisa inductiva, que es la organización sistemática y racional de todos los datos recopilados sobre el hecho informes de Inspección; Informe preliminar; Informes Técnicos, policiales, periciales de bomberos, Presupuestos, etc.

Se formula entonces una Hipótesis sobre la causa del siniestro y en base a ella en relación con la cobertura se formula el pronunciamiento sobre la cobertura recomendando a la compañía admitir o rechazar el reclamo por ser procedente o improcedente, Se cumplen en este caso con los pasos básicos del método científico inductivo.

1) Definición del problema, el siniestro, 2) formulación de hipótesis (razonamiento deductivo) sobre la causa y la procedencia, 3) recopilación y análisis de datos, informaciones o datos, 4) confirmación o rechazo de hipótesis, en sentido de que el siniestro sea o no procedente, 5) resultados, la justificación del razonamiento, 6) conclusiones. La formulación del pronunciamiento sobre la cobertura en relación al siniestro analizado.

b) DEDUCTIVO: Es un método que parte de una premisa mayor a una menor, más específica o singular. El método deductivo consiste en extraer una conclusión con base en una premisa o a una serie de proposiciones que se asumen como verdaderas.

El método deductivo implica asumir algunas verdades, por lo que debe aplicarse con cuidado, por ejemplo en una zona de vientos es fácil presumir que un daño se hubiera producido por este fenómeno, pero es necesaria la confirmación de los hechos porque podría tratarse de una causa distinta no cubierta.

Una variación de este método es el método hipotético-deductivo, basado en un ciclo inducción-deducción-inducción para establecer hipótesis y comprobar o refutarlas. Está compuesto por los siguientes pasos esenciales[33]:

- Observar el fenómeno a estudiar.

- Crear una hipótesis para explicar dicho fenómeno (inducción).

- Deducir consecuencias o implicaciones más elementales de la propia hipótesis (deducción).

- Comprobar o refutar los enunciados deducidos comparándolos con la experiencia (inducción).

Este método obliga a combinar la reflexión racional que implica la hipótesis y la deducción con la observación de la realidad.

c) EMPÍRICO: Es el método basado en la Experiencia, muy empleado en la realización de ajustes de pérdidas. Comenzando por el inspector general o el inspector perito que se contrate que en base a sus años de experiencia tratando situaciones similares, define las causas del evento siniestral.

d) LÓGICO: Este método se refiere a la búsqueda racional de las respuestas, se basan en el estudio histórico poniendo de manifiesto la lógica interna de desarrollo. Aplicando este concepto al Ajuste de Pérdidas, los Informes, Actas de Inspección, y otros deben responder de manera lógica a las preguntas planteadas sobre la cobertura, la causa y la cuantía.

e) MULTIDISCIPLINARIO: Es preciso destacar que el Ajuste de Pérdidas es una actividad multidisciplinaria que requiere el concurso de un equipo multidisciplinario de peritos en distintas áreas trabajando de manera coordinada: Expertos s de Ingeniería Civil, Ingeniería Eléctrica, Contabilidad, Investigación Criminal, médicos, veterinarios, etc.

6.4. Importancia del ajuste de pérdidas en relación al fraude en el seguro

Destacable además de las otras funciones ampliamente reconocidas del trabajo del ajustador, es una función preventiva y controladora del fraude en el seguro.

El proceso de investigación cuando se hace debidamente es el primer obstáculo que encuentran los defraudadores.

Hay que recordar que el ajustador del siniestro es un tercero independiente, imparcial, experto que de manera neutral recopila y analiza la información proporcionada y frecuentemente reconoce los fraudes o intentos de fraude en el seguro.

Con mucha razón se puede decir que el Ajuste de Pérdidas se constituye en una actividad de Control y Prevención de fraude en el seguro.

La tarea profesional correctamente desempeñada ayuda a evitar y mitigar fraudes además de ser un importante auxilio probatorio para las partes ya sea en la reclamación, en la discusión de la cobertura y por supuesto en los procesos penales por fraude en el seguro.

El Ajuste de Pérdidas es un trabajo ordenado, con base científica, exigente de conocimientos y experiencia profesional previa, debidamente cualificados.

De un buen ajuste dependerá que el seguro cumpla su objetivo de manera justa y adecuada, por lo que la labor del ajustador es de importancia cardinal el momento del siniestro, que se constituye el momento de la verdad en el seguro.

7. Bibliografía [arriba] 

Arellano Iturriaga, Sergio. La Ley del Seguro. Editorial Thomson Reuters. Santiago 2013.

Barros Bourie, Enrique. Tratado de Responsabilidad Extracontractual. Editorial Jurídica de Chile. Santiago 2006.

Código de Comercio de Bolivia.

Donati, Antigono. Trattato del Diritto delle assicurazioni private. Giuffre. Milano 1954.

“El futuro del seguro de responsabilidad civil”, presentado por la Sección Chilena de AIDA al VI Congreso Ibero Latinoamericano de Derecho de Seguros. Cartagena de Indias 2000.

Halperin, Isaac y Barbato, Nicolás. Seguros. Editorial Lexis-Nexis Depalma. Tercera edición. Buenos Aires 2001.

Lagos Villarreal, Osvaldo. Las cargas del acreedor en el Seguro de Responsabilidad Civil. Editorial Mapfre S.A. Madrid 2006.

López-Cobo, Claudio. Los límites temporales del seguro de responsabilidad civil general. Ediciones Nacional de Reaseguros S.A. Madrid 1995.

López Saavedra, Domingo. Ley de Seguros. Editorial La Ley. Buenos Aires 2007.

Orgaz, Alfredo. El daño resarcible. Editorial Omeba. Buenos Aires 1960.

Stglitz, Rubén. El Siniestro. Editorial Astrea. Buenos Aires 1980.

 

 

Notas [arriba] 

[1] Seguros, Social Media y Curiosidades by teleadmin Share.
[2] https://www.estamos-seguros.es/sabes-todo-lo-que-se-puede-asegurar-en-una-boda/
[3] https://www.infonortedigital.com/portada/interes/item/94125-seguros-contra-abducciones-alienigenas-existen
[4] Código de Comercio de Bolivia Art. 983 (RIESGO).
[5] Código de Comercio de Bolivia Art. 984 (RIESGOS CUBIERTOS).
[6] Art 1015 Código de Comercio de Bolivia, Decreto Ley N° 14.379 del 25 de febrero de 1977 link https://www.econo miayfinanzas.gob .bo/decreto-l ey-n14379- codigo-d e-comercio.html
[7] Garrigues, J., Contrato de seguro terrestre, 2ª edición, Madrid 1983. Pág. 103.
[8] Tratado del Contrato de Seguro, Cizur Menor (Navarra), Aranzadi, 2009.
[9] Veiga Copo, Abel B., Condiciones en el contrato de seguro, Granada, Editorial Comares, 2005, pág. 278.
[10] Garrigues, J., Contrato de seguro terrestre, Madrid, Ed. Aguirre, 1982, pág. 144.
[11] Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sent. de 26 enero 1998, exp. 4894 de 19 noviembre 2001.
[12] Jaramillo, Carlos Ignacio, Derecho de Seguros Tomo II editorial Temis.
[13] Donati, Antigono, Los seguros privados, Manual de derecho, Barcelona, Librería Bosch, 1960, págs. 208-209.
[14] Halperin, Isaac, Seguros. Exposición crítica de la ley 17.418, op. cit., pág. 343.
[15] Lex assurances terrestres. Le contrat d’assurance, Paris, L. G. D. J., 1982, págs. 106-107.
[16] El profesor ANTIGONO DONATI en torno a la delimitación del riesgo, memora que “[...]”. (ANTIGONO DONATI, Los seguros privados, Manual de derecho, op. cit., págs. 208-209.
[17] Código de Comercio de Bolivia Art. 1025 (CONCEPTO).
[18] Arellano, Sergio El siniestro y su nexo causal, Derecho de Seguros y Reaseguros, estudios en Homenaje al Prof. Arturo Diaz Bravo, Editorial Ibañez. Bogotá 2015.
[19] Castelo Matrán, Julio y Guardiola Lozano, Antonio. Diccionario Mapfre de Seguros. Editorial Mapfre S.A. Tercera edición. Madrid 1992. Pág. 368.
[20] Código de Comercio de Bolivia por el Art. 1027 (Prueba del siniestro).
[21] Código de Comercio de Bolivia Art. 1031 (INFORMES Y EVIDENCIAS).
[22] Código de Comercio de Bolivia Art. 1028 (Aviso del siniestro).
[23] Código de Comercio de Bolivia Art. 1030 (Omisión del aviso).
[24] Código de Comercio de Bolivia Art. 981 (Inexistencia del riesgo).
[25] Código de Comercio de Bolivia Art. 1029 (Obligación de evitar la extensión y propagación del siniestro).
[26] Halperin y Barbato. Op. cit. Pág. 589.
[27] Art. 1087 (Concepto).
[28] López-Cobo, Claudio. Los límites temporales del seguro de responsabilidad civil general. Ediciones Nacional de Reaseguros S.A. Madrid, 1995. Pág. 14.
[29] Art. 1088 (Alcances del seguro).
[30] Art. 1089 (Dolo del asegurado).
[31]
[32] Art. 1092 (Reconocimiento de responsabilidad).
[33] Bunge, Mario (2010). Las pseudociencias. Pamplona, España: Editorial Laetoli, pág. 184.

Fecha de recepción: 30 de mayo 2022
Fecha de aceptación 15 junio 2022
Disponible en línea: 30 de julio 2022

Para citar este artículo/To cite this article
Ramírez Bernal, María Sandra. El momento de la verdad en el seguro. El siniestro y su verificación, 56 Rev.Ibero-Latinoam.Seguros, XXX-XXX (2022). https://doi.org/10.11144/Javeriana.ris56.mvss
doi:10.11144/Javeriana.ris56.mvss